Форму заполняют настоящую форму и представляют юридические лица, граждане, осуществляющие предпринимательскую деятельность, без образования юридического лица (индивидуальные предприниматели), разрабатывающие месторождения полезных ископаемых (включая общераспространенные полезные ископаемые), осуществляющие строительные, мелиоративные, лесозаготовительные, изыскательские работы, а также размещение промышленных, строительных и твердых бытовых отходов.

Форма заполняется на основании данных учета нарушенных земель, материалов инвентаризации, контрольных обмеров, а также актов приемки-передачи рекультивированных земель.